Application for IMACA Preschool Program/ Solicitud para el Programa Prescolar IMACA Step 1 of 6 16% Child’s Information/ Informacion de ninoName / Nombre* Child’s first name/Nombre del niño: Middle initial/ inicial media: Last name/ Apellido: Child’s date of birth/ Fecha de nacimiento del niño:* Date Format: MM slash DD slash YYYY Child's sex/ El sexo del niño:*Child’s ethnic origin/ Origen etnico del niño:*Family size is/ El tamaño de mi familia es:*Parent Information/ Informacion de padre1.) Name* Parent first name/Nombre de padre: Middle initial/ inicial media: Last name/ Apellido: Cell phone/ Teléfono móvil:Work phone/ Teléfono de trabajo:Home phone/ Teléfono de casa:Email / El correo electrónico Parent Information/ Informacion de padre2.) Name / Nombre Parent first name/Nombre de padre: Middle initial/ inicial media: Last name/ Apellido: Cell phone/ Teléfono móvil:Work phone/ Teléfono de trabajo:Home phone/ Teléfono de casa:Address information/ informacion de direccionPhysical address/ Dirección física:* Street Address/Calle City / Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State / Estado ZIP / Codigo Postal My mailing address is different from my physical address*YesNoMailing address/ Dirección postal Street Address / Calle City / Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State / Estado ZIP / Codigo Postal Contact Person in case of emergency/ Persona de contaco en caso de emergencia1.) Name / Nombre* First name/ Nombre: Last Name/ Apellido: Relationship/ Relación:*Phone/ Numero de teléfono:*2.) Name / Nombre First name/ Nombre: Last Name/ Apellido: Relationship/ Relación:Phone/ Numero de teléfono: I am interested in/ Estoy interesado en:* Lone Pine (8:00-11:30) Bishop AM (8:00-11:30) Bishop PM (12:00-3:30) Bishop Full Cost/Bishop costo total (7:45-5:15) Mammoth AM (8:00-11:30) Mammoth AM State and After School Care/ AM programa y programa despues de la escuela (8:00-4:00) Mammoth PM Full Cost (11:30-4:00) Mammoth Full Cost All Day (8:00-4:00) Lee Vining (8:30-12:00) Coleville (8:00-11:30) Medical & Dental Information/ Informacion de Medico & DentistaChild’s Doctor/ Doctora del niño:*Name/Nombre:Phone/Teléfono: Child’s Dentist / Dentista del niño:*Name/Nombre:Phone/Teléfono: Does your child have any medical conditions or allergies, or take any medication during school hours? / ¿Su hijo tiene alguna condición médica o alergias, toma medicamentos durante el horario escolar?* Yes / Sí No If yes, explain/ En caso afirmativo explicar:Questions about the child/ Preguntas sobre el niñoDoes your child have any special needs/ Su hijo tiene alguna necesidad especial Please check one/ Por favor revise uno* Yes / Sí No If yes, explain/ En caso afirmativo explicar:Does your child have an Individual Learning Plan (IEP)/ Su hijo tiene un Plan de Educacion Individualizado (IEP) Please check one/ Por favor revise uno* Yes/Sí No If yes, we will need a copy/ En caso afirmativo necesitaremos una copia Drop files here or Does your child have an Individual family Service Plan (IFSP)/ Tiene su hijo un PLAN de servicios(IFSP) Please check one/ Por favor revise uno* Yes/Sí No Is your child potty trained/ Su hijo esta entrenado para ir al bano Please check one/ Por favor revise uno* Yes/Sí No If yes at what age was your child potty trained/ En caso que sí, aqueedao aprendió su hijo a ir al baño:Prior Preschool experience/ Ha asistido su hijo al preescolar antes Please check one/ Por favor revise uno* Yes/Sí No If yes, where/ Sí contestas “sí” donde:What do you want your child to gain from Preschool/ Que quiere que su hijo obtenga del Preescolar:* Family Needs/ Necesidades de familiaDoes your family need assistance with food/ Necesita su familia ayuda con los alimentos: Please check one/ Por favor revise uno Yes/Sí No Does your family need help with utilities or housing/ Su familia necesita ayuda con los servicios public o la vivenda Please check one/ Por favor revise uno Yes/Sí No If yes, explain/ Su contestas “sí”, explicar:Comments/ Comentarios: Please check which one applies/ Por favor, marque cual aplica:* I am a single parent living with my child(ren). Soy un padre soltero que vive con mi niño(s). We are parents living with our child(ren). Somos padres que viven con nuestros niño(s). Other/ Otro Please explain. Por favor explique.Consent* I agreeI certify to the best of my knowledge the above statements are true. All required documents must be submitted within 20 days of the date of my signature or this application will be deemed incomplete and services will be denied. Cerifico a mi leal saber y entender que las declaraciones anteriores son verdaderas. Todo los documenos requeridos deben ser presentados dentro de los veinte días de la fecha de mi firma o esta solicitud se considerará incompleta y los servicios serán denegados.Parent signature/ Firma de padre:* First/ Nombre Last/ Apellido Date/Fecha:* Date Format: MM slash DD slash YYYY Children in the family/ Niños en la familiaFirst name/ Nombre:Middle initial/ Incial media:Last name/ Apellido:Date of Birth/Fecha de Nacimiento:Gender/ Género:Living in home/Viviendo en casa: Other adults living in your home/ Otros adultos que viven e el hogarFirst name/ Nombre:Last Name/Apellido:Relation/Relación: General Information/ InformacionParent 1 occupation/ 1 Ocupación de los padre:*Language spoken at home/ idioma hablado en casa:Do you need a translator/¿ Necesitas un traductor:Parent 2 occupation/ 2 Ocupación de los padre:Parent 2 occupation/ 2 Ocupación de los padre:Do you receive TANF/ Recibes TANF Please check one/ Por favor revise uno* Yes/Sí No Do you receive child support/ Recibes manutencion infantile: Please check one/ Por favor revise uno* Yes /Sí No Are you on Medi-Cal/Estas en Medi-Cal : Please check one/ Por favor revise uno* Yes /Sí No Medi-Cal Number/ Numero Medi-Cal:Are you on WIC/ Estas en WIC: Please check one/ Por favor revise uno* Yes /Sí No Special dietary concerns/ Preocupacion dietetica especial: Please check one/ Por favor revise uno* Yes /Sí No If yes, please explain/ En caso afirmativo, expliquelo por favor:Do you rent or own your home? ¿Alqilas o eres dueño de tu casa?*Parent 1 Educational Level/ Nivel educativo de los padre 1:* High School/ Preparatoria Some College/ Algo de colegio AA Degree/ Licenciatura Bachelor’s Degree/ Postgrado Masters/ Maestria Parent 2 Educational Level/ Nivel educativo de los padre 2: High School/ Preparatoria Some College/ Algo de colegio AA Degree/ Licenciatura Bachelor’s Degree/ Postgrado Masters/ Maestria Parent 1 Employment status/ Estado de empleo de los padre 1:* Unemployed/Desepleasdo On Call/ En llamada Part time/ Tiempo parcial Full Time/ Tiempo Completo Parent 2 Employment status/ Estado de empleo de los padre 2: Unemployed/Desepleasdo On Call/ En llamada Part time/ Tiempo parcial Full Time/ Tiempo Completo This application is not complete without the following/ Esta aplicacion no esta completa sin lo siguente: 1. Birth certificate for each child under the age of 18 in the home/ Certificado de nacimento para cada niño en el hogar menos de 18 anos. 2. Immunization record with physical and TB for enrolling child/ Registro de vacunación a físico y resultado de TB para inscibir a niño 3. Full month of income for the last 30 days for the parent(s) in the household/ Me completo de verificacion de igresos de lose ultimos 30 dias para los padres en el hogar.Birth certificate for each child under the age of 18 in the home / Certificado de nacimento para cada niño en el hogar menos de 18 anos Drop files here or Immunization record with physical and TB for enrolling child/ Registro de vacunación a físico y resultado de TB para inscibir a niño Drop files here or Full month of income for the last 30 days for the parent(s) in the household/ Me completo de verificacion de igresos de lose ultimos 30 dias para los padres en el hogar. Drop files here or